Świerzb

Dość powszechne jest przekonanie, że zachorowania na świerzb występują zazwyczaj u ludzi żyjących w złych warunkach socjalnych i higienicznych, np. w krajach rozwijających się, społecznościach żyjących w złych warunkach socjalnych i ekonomicznych, podczas klęsk żywiołowych lub wojen.

Nie jest twierdzenie prawdziwe, bowiem zarażenie to pojawia się równie często u osób żyjących w dobrych warunkach socjalno-bytowych i higienicznych.

Epidemiologia

Przed 1914 r. świerzb występował u 5,6% populacji ludzkiej i był na czwartym miejscu wśród zmian skórnych w przebiegu wyprysku (23,8%), grzybicy strzygącej (7,5%), łuszczycy (6,7%) i przed kiłą (4,9%). Podczas I wojny światowej wzrosła liczba zachorowań, co z pewnością było spowodowane pogorszeniem się warunków higienicznych. Podobnie w czasie II wojny światowej, zarówno w krajach uczestniczących w działaniach wojennych jak i w krajach neutralnych, znacząco wzrastała liczba przypadków świerzbu.  W Europie od lat 60. ubiegłego stulecia obserwuje się powolny ale stały wzrost zachorowań na świerzb, w różnych grupach wiekowych.(1)

Dokładna liczba osób zarażonych nie jest znana, szacuje się że choroba występuje u ok. 5% populacji ludzkiej.(2)

Istnieją różne teorie na temat rozpowszechnienia oraz cyklicznego przebiegu świerzbu (1):

1.    Immunologiczna. Spadek odporności populacyjnej powoduje wzrost zarażeń.

2.    Wojenna i kryzysowa. Zły poziom socjalny, w tym konieczność noszenia dzień po dniu tych samych ubrań oraz wspólne życie dużej liczby osób przebywających na małej powierzchni sprzyja zarażeniom.

3.    Teoria „bezładnej mieszaniny. Możliwość współwystępowania świerzbu z chorobami przenoszonymi drogą płciową.                    Korelacja świerzbu z innymi chorobami pasożytniczymi, np. wszawicą oraz z migracją ludzi.

4.    Rozwój przemysłu. Produkowanie i powszechne stosowanie środków czyszczących oraz niszczących roztocze.

Świerzb ma charakter sezonowy. Najwięcej zachorowań obserwuje się jesienią (od sierpnia do listopada) i zimą.

Wzrost zachorowań pod koniec lata i wczesną jesienią koreluje być może ze złymi warunkami higienicznymi podczas wypoczynku letniego ludzi (noclegi      w hotelach, hostelach, na kampingach, używanie wspólnych śpiworów, pościeli), ożywionymi kontaktami towarzyskimi i w związku z tym większym prawdopodobieństwem spotkania się z osobami zarażonymi.

Po powrocie z wakacji do domu, zarażenia przenoszone są na innych członków rodziny. Szacuje się, że jesienią liczba rodzinnych zachorowań wzrasta o 12,3-21,2%. Chorują przede wszystkich dzieci i młodzież, stanowią oni bowiem prawie 80% pacjentów ze świerzbem.(1)

Etiopatogeneza, drogi zarażenia

Świerzb  jest pasożytniczą chorobą wywoływaną przez kosmopolityczne roztocze z gatunku Sarcoptes scabiei varietas hominis. Choroba znana jest od wieków średnich, a od XVII wieku większość lekarzy wiedziała już co jest czynnikiem etiologicznym choroby.(1,3)

Świerzbowiec ludzki bytuje i żeruje w zewnętrznej warstwie ludzkiej skóry. Jego cykl rozwojowy (jajo → larwa → protonimfa → tritonimfa → formy dorosłe (samice i samce) trwa od dwóch do czterech tygodni i odbywa się tylko na żywicielu.

Samce świerzbowca, całe swoje dorosłe życie spędzają tylko na skórze człowieka kopulując z tritonimfami, które linieją w samice. Samice drążą w warstwie rogowej naskórka człowieka poziomy tunel, dziennie posuwając się na odległość 0,5 – 3 mm. Na końcu każdego wydrążonego korytarza wydalają kał oraz składają jaja. Z tego powodu ciemne kulki fekalne i jaja pasożyta obserwuje się w odstępach zależnych od długości wydrążonego w ciągu dnia tunelu. Świerzbowce mogą drążyć nawet 5 cm korytarze. Pod lupą są one widoczne jako ciemne linie.

Samice świerzbowca mogą żyć 2 miesiące i składać w tym czasie 20 (a wg niektórych autorów 50) jaj. Po 3 – 5 dniach z jaj wylęgają się larwy, część z nich wędruje na powierzchnię skóry. W korzystnych warunkach larwy mogą zarazić następnego żywiciela. Inne larwy pozostają w strupach w tunelu lub drążą nowy tunel w kierunku powierzchni skóry do komórek naskórka. Po upływie 4 – 6 dni z tych larw linieją protonimfy, z których następnie po upływie kolejnych 2 dni wylęgają się samce lub tritonimfy. Nimfy II stadium (tritonimfy) kopulują z samcami, po czym linieją przekształcając się w dojrzałe samice, zdolne do składania jaj.

Człowiek zaraża się larwą, nimfami lub zapłodnioną samicą. Każda z tych postaci poza organizmem żywiciela może przeżyć nie dłużej niż kilka dni: 4 dni na materiale włókiennym, 3 dni w 4% roztworze formaliny i 6 dni w roztworze fizjologicznym.

U 2/3 pacjentów transmisja zarażenia odbywa się podczas bezpośredniego kontaktu ze skórą osoby zarażonej, trwającego kilkanaście minut. Najczęściej świerzbowce rozprzestrzeniają się w czasie kontaktów seksualnych i w czasie spania w jednym łóżku.

Rzadziej (u około 1/3 pacjentów) do zarażenia może dojść za pośrednictwem przedmiotów przez ich długotrwały kontakt ze skórą zarażoną (pożyczone ubrania, spanie w łóżku, w którym wcześniej przebywała osoba chora na świerzb, wycieranie się jednym ręcznikiem itp.)

Zarażenia świerzbowcami zwierzęcymi (pochodzącymi od psów, kotów, bydła, ptaków) są rzadkie i ograniczają się do reakcji alergicznych. Pasożyty te nie bytują w skórze człowieka. (2)

Objawy kliniczne

Odczyn w postaci świądu, nasilającego się pod wpływem rozgrzania ciała podczas snu oraz inne objawy pojawiają się w przypadku pierwszego zarażenia  po upływie 2 – 8 tygodni od inwazji. (1,4) W skórze maksymalna liczba świerzbowców pojawia się w okresie 80 – 115 dni od momentu zarażenia (1). Następna inwazja u tej samej osoby wywołuje inną reakcję wskutek powstania stanu nadwrażliwości. W takim przypadku objawy skórne mogą występować już po 24 – 48 godzinach, a populacja świerzbowców nie jest tak duża jak przy pierwszej inwazji . U wielu osób zarażonych świerzbowcem obserwuje się podwyższony poziom przeciwciał z klasy IgE, IgM, IgG a obniżony IgA. (1)

Zarówno te powoli jak i szybko narastające zmiany skórne są zaraźliwe dla otoczenia już w momencie ich pojawienia się . Okres wylęgania świerzbu wynosi od 3 dni do 3 tygodni. (6) Jest to bardzo ważna informacja i należy o niej pamiętać. W tym okresie czasu jeszcze bezobjawowy pacjent już zaraża innych. A osoby z najbliższego otoczenia chorego (nawet te, u których nie występują jeszcze objawy) już wymagają starannego leczenia. (2, 6)

U dorosłych świerzbowce najchętniej lokalizują się na bocznych powierzchniach palców rąk, w zgięciach i fałdach skórnych, na zgięciowej powierzchni nadgarstków, na tułowiu (przeważnie w okolicy pępka, sutków u kobiet i okolic narządów płciowych u mężczyzn) oraz na pośladkach.

U osób dorosłych zmiany skórne w typowym świerzbie, zwykle „oszczędzają” dłonie, podeszwy, twarz, owłosioną skórę głowy oraz okolicę międzyłopatkową.(4)

Takie umiejscowienie zmian skórnych u osób dorosłych bywa charakterystyczne dla świerzbu norweskiego oraz odmiany świerzbu odzwierzęcego.(1)

U dzieci, zwłaszcza do 2 r. ż. pasożyty umiejscawiają się w skórze całego ciała, w tym również na głowie, dłoniach i podeszwach.

U ludzi wyniszczonych długotrwałymi chorobami np. nowotworowymi, z zaburzeniami układu immunologicznego ( np. w przebiegu AIDS czy podczas długotrwałej immunosupresji ) często obserwuje się groźną odmianę tej choroby pasożytniczej - świerzb norweski (scabies norvegica). Zmiany skórne typu rumieniowo – grudkowego są rozległe i obejmują zarówno owłosioną    jak i nieowłosioną skórę. W świerzbie norweskim występują znaczne nawarstwienia hiperkeratotyczne, w których bytują bardzo liczne świerzbowce a chora skóra ulega intensywnemu złuszczaniu. Często tworzą się rany łatwo nadkażające się bakteryjnie.(2)

Diagnostyka choroby

Rozpoznanie choroby przeprowadza się w oparciu o:

·         Objawy kliniczne – położone w typowych miejscach zmiany skórne w postaci wydrążonych przez pasożyty tuneli (nor świerzbowcowych), wokół których pojawiają się zaczerwienienia oraz obrzęki. Korytarze te stają się dobrze widoczne po posmarowaniu skóry tuszem lub jodyną, bowiem rozluźnione przez ślinę świerzbowców komórki warstwy rogowej naskórka silniej chłoną barwniki. Towarzyszący inwazji pasożytów intensywny świąd skóry nasilający się po rozgrzaniu ciała         i następowe drapanie powodują zmiany skóry o typie wyprysku (egzema). Długo utrzymujący się świąd może prowadzić do przeczosów oraz wtórnych zakażeń skóry z powstaniem zmian grudkowo – pęcherzykowych, często z wysiękiem surowiczo – ropnym (zliszajowacenie zmian).

·         Wywiad epidemiologiczny – wywiad z członkami rodziny dotyczący występowania świądu i podobnych zmian skórnych u innych osób zamieszkujących wspólne mieszkanie, nawyków higienicznych, podróży zwłaszcza do krajów o niskim poziomie higieny, pracy lub pobytach w instytucjach opieki długoterminowej). Pierwotna inwazja rozpoczyna się zwykle od ludzi dorosłych i przechodzi na innych członków rodziny, ale do lekarza najpierw trafiają dzieci wskutek silniej zaznaczonych objawów. (1)

·         Badanie laboratoryjne –

Z powodu małych rozmiarów pasożyta (samica 0,4 mm, samiec 0,2 mm) oraz często słabo wyrażonych objawów klinicznych (systematyczne mycie i osuszanie skóry powoduje usunięcie dużej liczby świerzbowców) rozpoznanie zarażenia tym pasożytem bywa wyzwaniem diagnostycznym. Zazwyczaj stosuje się:

·         Zaznaczanie nor świerzbowcowych za pomocą roztworów jodu lub barwników fluorescencyjnych,

·         Szukanie pasożyta metodami biopsyjnymi lub przy użyciu igły. Igłą lub skalpelem należy pobrać zeskrobiny skóry w miejscu zmienionym. Następnie umieścić je w olejku immersyjnym i oglądać w mikroskopie świetlnym w poszukiwaniu dojrzałych osobników, jaj i odchodów świerzbowca.

Według większości autorów, w naskórku dorosłego zarażonego człowieka, stale bytuje tylko 10 – 20 zapłodnionych samic świerzbowca, dlatego szukanie pasożyta wymaga cierpliwości i przysłowiowego szczęścia.

W codziennej praktyce dopiero efekt zastosowanego leczenia przeciw świerzbowego weryfikuje rozpoznanie choroby.(4)

Diagnostyka różnicowa

Różnicowanie zmian skórnych obejmuje najczęściej: atopowe zapalenie skóry, reakcje skórne po ugryzieniach przez owady, wyprysk kontaktowy i potnicowy, świąd idiopatyczny oraz opryszczkowe zapalenie skóry. Czasem konieczne jest rozważenie zmian polekowych, łuszczycy, kiły lub zmian pęcherzykowych.

Leczenie

Podstawową zasadą leczenia świerzbu jest równoczesna terapia wszystkich osób z kontaktu. W Polsce dostępnych jest kilka środków do leczenia, ale szczególnie wygodna i bezpieczna jest permetryna w kremie w stężeniu 5%. Preparat ten można stosować u dzieci od 2 miesiąca życia i u dorosłych, nakładając na skórę na 8 – 14 godzin jednorazowo i ewentualnie ponownie po 7 lub 14 dniach. Osoby dorosłe powinny stosować leki na całą powierzchnię skóry z wyjątkiem głowy (u dzieci wskazane jest posmarowanie także tej okolicy) Dostępny jest również szampon zawierający permetrynę w stężeniu 2 %. W przypadkach opornych na leczenie oraz u noworodków i kobiet w ciąży, terapię p/świerzbową powinien nadzorować dermatolog. Często stosuje się także krotamiton (1 raz dziennie przez 2 – 3 dni) dostępny w maści i w płynie w stężeniu 10%.

Rzadziej sięga się już po preparaty recepturowe zawierające siarkę (w stężeniu 2 – 20%) lub maść Wilkinsona.(4)

W leczeniu ogólnym, stosowanym w wybranych przypadkach, np. u chorych z zaburzeniami odporności, stosuje się iwermektynę doustnie w dawce 200 µg/kg masy ciała w 2 dawkach w odstępie około 14 dni.

Po zastosowanej terapii konieczna jest zmiana ubrania, bielizny, pościeli, ręczników. Dotychczas używaną bieliznę i pościel należy uprać w temperaturze około 90°C. Odzież, bądź inne przedmioty użytkowe, których nie można wyprać należy umieścić w szczelnym worku foliowym i pozostawić na 7 dni.

W celu złagodzenia świądu można stosować doustnie leki przeciwświądowe i/lub antyhistaminowe lub preparaty sterydowe miejscowo. (2)

Do 6 tygodni od zakończenia leczenia przeciw świerzbowego część chorych może odczuwać świąd skóry. Jeśli jednak po upływie tego czasu pacjent nadal odczuwa swędzenie, wskazana jest ponowna diagnostyka i ewentualna modyfikacja postępowania leczniczego.

Jeśli objawy sugerują zarażenie świerzbowcem u osoby przebywającej w szpitalu lub w innym miejscu zbiorowego pobytu, kluczową rolę odgrywa:

·         szybka diagnostyka,

·         zastosowanie skutecznego leczenia,

·         co najmniej 24 (lepiej 48) – godzinna izolacja kontaktowa chorego,

·         ścisłe przestrzeganie higieny rąk personelu i bielizny szpitalnej,

·         dezynfekcja sprzętów,

·         dezynfekcja i dezynsekcja pomieszczeń, w których przebywał zarażony (dezynsekcję pomieszczeń często metodą fumigacji wykonują wyspecjalizowane ekipy dezynsekcyjne)

·         ponadto należy przeprowadzić wnikliwy wywiad epidemiologiczny, mający na celu ustalenie źródła zarażenia,

·         objąć obserwacją i leczeniem wszystkie osoby z otoczenia chorego,

·         jeśli w placówce jest co najmniej 2 pacjentów ze świerzbem należy powiadomić inspekcję sanitarną,

·         zachorowanie na świerzb nie podlega obowiązkowemu zgłoszeniu do Inspekcji Sanitarnej a chorzy na tę chorobę nie podlegają nadzorowi epidemiologicznemu.